从2009年4月6日新医改方案出炉至今，新医改经过了一年有余。时至今日，医疗制度改革问题仍然是公众最为关注的话题。
2009年新医改方案规定：在未来3年里，各级政府投入资金8500亿完成5项大的改革，一纸15000字的方案一年内不可能解决所有的问题。但“看病难、看病贵”的问题有没有得到改善？基本公共卫生服务逐步均等化的进度如何？医患纠纷的难题是否缓解？新医改的地方财政补偿资金能否足额到位？全民免费医疗能否实现？面对这些疑问，新医改在经历一年时间的修修补补，虽有所成效，但依然面临拷问。
药价为何依然高？
“以药养医”未能彻底根除
药价虚高成为看病贵的主要原因，也是新医改关注的焦点。根据新医改方案，中国将加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，同时基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，以期通过这种方式解决看病贵的问题。
“不能否认新医改后药是便宜了，如头孢呋新针0.75克原价18.80元，现价14.80元；来立信片原价26.10元，现价18.10元，但那是在药房买。在医院我没有感觉到药价便宜，看一次感冒还得花上100多块钱。”家住北京通州的李旭东告诉记者。
看病贵，贵在药。李旭东的说法不是没有道理。根据官方统计数据，公立医院的主要收入来源之一是卖药，占其总收入的四成多，其实远不止这些。新医改后，在占据药品消费市场终端70%～80%份额的公立医院，还普遍存在着高价进货、高价销售的情形，导致公立医院药房中的药价远高于零售药店的现象。
虽然国家卫生部部长陈竺在2010年“两会”上说：“建立国家基本药物制度以来，在30%的政府办的基层医疗卫生机构实行了国家基本药物制度。网上招标、统一配送，实行零差率。数据显示，很多省药价已经降低了25%到50%。”
可药价为什么还是如此之高呢？
“其实这一切根源还在于公立医院‘以药养医’的弊端未能彻底根除，之前政府规定药品15%最高加成率，这样一来，公立医院在采购药品时自然不会考虑药品的性价比。虽然新医改提出药品“零差率”，但医疗机构没有了药品加成收入，一定要从其他地方补回来，一切都没有变。”一位医药专家说。
除了提出药品“零差率”，2009年8月18日，卫生部等9部委公布了基层版的《国家基本药物目录》。政府规定基层的公立医疗机构必须全部配备使用基本药物，而其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。
但时至今日，基本药物制度的基本制度框架并不清楚。据国内一份对12个城市42家三甲医院临床用药调查结果，大医院缺常用“廉价药”的情况严重，数量高达342种。短缺药的价格分析表明，211种药的价格大部分在30元以下，其中130种药在10元以下占到61.6%。而10元以下的短缺药中，5元以下的药品占了69%，3元以下的占42%。
全国现有4000多家药厂，生产品种的97.4%是已上市品种的同类仿制药。廉价常用药品利润低，生产成本高，生产厂家不愿生产，流通企业不愿意经营，也是目前药价“虚高”的原因。
好像任何事情都有正反两个方面。
是不是“廉价药”就治不了病？贵的药一定好呢？在新医改实施期间，“高州模式”给了一个说法。
“看病便宜，医院为患者着想，看病有良心。在高州市人民医院，一般小病10元就可搞定，看个感冒也不超过15元；医护人员不但服务好，还不收红包；平均住院费用低于5000元……”高州人民医院院党委办主任王坚告诉记者，在高州人民医院看病之所以这么便宜，是因为除了耗材，医院用药都首选物美价廉的。
虽然“高州模式”存在一定的限制性，大医院实行有一定的难度但不可否认其为遏制虚高药价提供了一种解决方案。但目前，在大多数的公立医院中“高州模式”并没有得到推广，高州医院仍是“奇葩一朵”，虚高的药价依然拷问了着新医改的运行。#p#副标题#e#
药事服务费成为“换汤不换药”？
“以药补医”的政策出现弊端，新医改出师不利。目前，在中国现在的公立医院中，其盈利往往来自药品、检查和手术，其中药品费用占到一半左右。而为了解决看病贵，防止医生开大处方，新医改进行了切断药品购销与医院、医生收入之间的联系，降低药品的费用通过设立药事服务费进行补偿，设立“药事服务费”的尝试。
新一轮的医改试点将取消公立医院所售药品7%～15%的加价，增设设立“药事服务费”。利好消息，但一年过后效果如何？
全国人大代表、中国工程院院士钟南山在2010年“两会”上表示：“我不认为究竟能解决多大的问题。公立医院改革中的药事服务费很难定价，搞不好就会沦为药品加成费的变种。”
降低药品的费用通过设立药事服务费进行补偿，是治标不治本的做法。其核心问题是公立医院的运行机制，要通过怎样的办法才能够达到最佳。因为，按2007年的医院药费收入数据估算，仅仅取消15%的加价，完全补偿就需要375.5亿元。如果完全实行药品的厂商直接配送，医药流通企业收取3%～5%的配送费用，医院的药品收入减少幅度将极其惊人，生存将立即出现问题，必须靠大幅
度提高诊疗收入或政府补贴才能生存。由于在目前情况下一次性大幅提高诊疗收入很难为公众接受，所以只能靠政府补贴，但是这将会给政府造成极为沉重的负担，实施难度极大。
诚然，公立医院的改革确实很复杂，在财政投入不多的情况下，一下子取消药品加成，公立医院可能会面对不少困难。但医改是要惠及民生的，是要解决民众看病难、看病贵的。
不过，作为试点的江西省已推出暂行规定，在基层社区和乡镇卫生院内就诊，药事服务费将不由老百姓承担。具体规定为：在全省实施基本药物制度的491所乡镇中心卫生院，基层医疗保险药事服务费，按参保人员基本药物使用总量的15%，通过购买服务转换机制由医疗保险基金补偿。
看病难：“走穴”医生是出路？
好像任何时候看病贵和看病难都是不可分割的。缓解看病难也是新医改首先要解决的问题。
去年11月起，按照卫生部规定，全国所有三级公立医院都要开展实名制预约挂号服务，二级医院也要逐步推行。
但目前为止，到大医院看病排长队已司空见惯，一边是患者因看病难而苦不堪言，另一边却是医生面对看不完的病人而心存委屈。日前，卫生部出台新政策，再次鼓励公立医院尝试为患者提供门诊24小时挂号和预约服务。三级医院大都实现预约挂号，但存在着冷热不均、名专家仍难挂号等窘况。个别“抢手”专家仍存在一号难求的问题。
在北京妇产医院，虽然现在每天的预约来电比前期增加，但门诊部主任说，“现在预约挂号人数占平日门诊量比重很小，预约数量与期望值还有很大距离。”而为了完善这一新的服务举措，该院专门成立了预约服务科，投入资金、技术、人力推广新型预约挂号方式。
据了解，迄今为止“预约挂号”在北京三甲医院中推行不力。有数据显示，在北京市实际通过预约挂号就诊的患者不到5%。预约挂号普遍存在电话打不进去、网上注册繁琐、号源较少等问题。某些中介公司还从中浑水摸鱼，骗取患者钱财。
对于“窗口优先”还是“预约优先”，各家医院并非举棋不定，而是毫不犹豫地选择了“窗口优先”。他们尽量将号留给排队挂号的患者，用于预约的号非常有限，有的专家只拿出1～2个号用于预约。北京同仁医院工作人员告诉记者，患者仍然很难挂到紧俏科室的号，热门号源稀缺，医院无法再分出“一杯羹”满足预约挂号的需求。
“预约挂号”未能解决问题，充分释放医务人员的能量与积极性，“多点执业”成为新医改的又一种探索。
2009年9月16日，卫生部在其网站上公布了《关于医师多点执业有关问题的通知》，提出了医师多点执业将分三类管理，并公布了多点执业试点的七条规则。虽然与真正的“医师自由执业”尚有差距，在围绕医改的长期讨论中，早有学者认为，将医生“绑”在一个医院中，不利于医疗资源的优化配置。其结果是，大量高水平医生在大型公立医院中并非天天出诊，欠发达地区、中小医疗机构的患者却难以享受高质量的诊疗。
不过“走穴”医生的监管却成了新医改面临的难题。有一位医学专家说，他认识的一位名医四处“走穴”，与五六家医院都有合作，手术前也不查房，不去仔细询问病人的病因、病史，拿了会诊费就上手术台，术后也不管，急着赶去下一个医院，明摆着是为钱去的。“走穴”合法化，不应让专家“只顾四处赶场”。
担忧的不仅这些。在网上也曝出这样的消息，有的大医院学科方面的佼佼者就想着以后去什么地方执业，如果去同学科相对较弱的其他大医院执业，等于多了另一个大医院学科带头人的头衔，可谓名利双收。
卫生部新闻发言人邓海华说：“多点执业应该是为公益、为缓解基层的医疗卫生需求而执业，与‘走穴’的营利性质完全不同”。
如此看来，多点执业出发点很好，但如何让名医到基层去，不允许在大医院间转悠？执多少个“点”不算太多？当“走穴”医生越来越多，又如何保证他们是货真价实的专家呢？反而成为新医改后出现的新问题。#p#副标题#e#
公立医院改革难：后门如何关？
人们把看病难和看病贵的根源归结到公立医院，公立医院改革成为公众关注的焦点。而对于公立医院改革作为公关的方向也是新医改中的最难点。
名为“公立医院”，实则是“营利”医院——近20多年来，中国的公立医院日益为“名不副实”而尴尬。“去行政化”、“医药分家”，回归公立医院的公益性成为新医改的改革重点。但目前，公立医院的积极性并不高，行政化、商业化还是目前各个公立医院的主流路线。
2010年2月23日，卫生部等5部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》。指导意见明确提出：从今年开始推进公立医院改革试点工作，改革须以公益性为核心，要把维护人民健康权益放在第一位，从9个方面切实缓解民众看病贵、看病难问题。目前各省、自治区、直辖市已经分别选择1-2个城市作为公立医院改革试点城市，国家在各地试点城市范围内选出16个有代表性的城市，
作为国家联系指导的公立医院改革试点城市，从今年开始推进公立医院改革试点工作。
“去行政化”可以促使卫生技术人员和管理者成为真正的专业人士，这是确保其待遇提高的根本之路，但大家对这一前景的认识模模糊糊，对其实现日期更是心存狐疑。“公立医院实施绩效工资，是‘开前门’和‘关后门’。所谓‘开前门’就是实施绩效工资有助于提高医务人员的收入，‘关后门’就是纠正过去医疗中的不合理行为，清理收红包、拿回扣的现象。”
“公立医院在原有体制下运行了几十年，现在要把它变成医改条件下的新体制，难度比较大——要先改思想、再改人、再改制度，然后才能得到新医改要得到的效果。” 中国医药企业管理协会会长于明德说。“公立医院改革难，难在一条‘以药养医’的藤上结了数以百计的苦瓜，而这些苦瓜是在盘根错节的藤网上结的，有‘牵一发而动全身’的挠头感觉。”
今年1月中旬，北京市率先启动公立医院财政补偿机制改革，制订针对医疗机构的财政补偿方案，并将在朝阳医院开始试点，补偿新政策或将对医院亏损项目全额买单。医院方面表示，补偿新政策在突出公立医院公益性的同时，还对医院成本控制进行激励，有利于公共产品效益最大化。
不过，专家的看法并不乐观。中国社会科学院经济研究所朱恒鹏研究员认为，完全由政府补贴不太可能改变目前公立医院的生存现状。比如，社区卫生服务中心这一级有70%的收入来自于卖药，医疗服务收入目前占30%。如果这70%的收入完全靠政府补贴，即使是发达地区的地方政府也很难掏得起这么多钱。“公立医院改革不是一个做简单加减法的问题。不是说我这边少了一块钱，那边财政就必须补给我一块钱。如果是这样，公立医院还用改吗？”
新医改方案中，公立医院改革出现了迟滞现象。按计划，中央政府关于公立医院改革的配套实施方案应该在2009年秋季、最晚在2009年底前拟定公布，但最后迟至2010年2月25日才揭开盖头。即便公布了，不少地方仍然担心公立医院没有试点的积极性。
全国政协委员宗立成在2010年3月4日说：“我认为医疗体制改革和医药分家是两回事。搞医药分家，我说这保证是不成功的，是错误的。” 在他看来，在实行医药分家的同时，政府应当加大对于医疗机构的投入力度，给予医院适当补贴，维持医务人员待遇不降低，避免医院通过增加不必要的检查与提高诊疗费等方式变相加重患者看病负担。
全民免费医疗“乌托邦”？
陕西省神木县偏居陕西北部，离西安有800公里的路程。全县共辖15镇4乡631个行政村，总人口37.8万，这里的最大优势就是煤炭资源。在外界的印象中，神木只是“西部的穷山沟”，20年前，贫穷的神木人都想往外走，就连本地的姑娘大都不愿意嫁到本地。
如今神木县很多户籍原本已迁走的神木人都想再迁回来，神木成为全国关注的焦点，这一切只因2009年3月神木县全民免费医疗制度的推行。
“教育、看病不要钱，负担要轻不少。我们看病，政府埋单。”神木县的人民这样评价神木推行的全民免费医疗制度。
“就实际情况来讲，效果很好。去年全年共花费了1.2亿，占财政支出的6%，惠及老百姓3万多人，效果是好的，老百姓很拥护。现在实际情况是农民看病的多，比例占到70%以上。”神木县卫生局的一名负责人说。
神木县实行“全民医疗”，采取的是门诊医疗卡和住院报销制。每人每年可享受100元门诊补贴，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。有人为神木县财政算过一笔账：按照县级医院住院费用400元以上报销，县境外医院3000元以上报销的标准，神木县财政每个月将支出1000万元用于“全民免费医疗”。
而神木医改的最大亮点是，把包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列为报销范围，每人每年报销上限为30万元。同时，《实施办法》对特殊病报销都有相应的报销比例，使用营养药品费用报销80%；必须使用血液制品的费用报销90%。“这些报销比例在国内都是相对较高的。”一位卫生系统的官员评价说。建立覆盖全民的医保制度，目的在于实现医药费用的合理分担，这是解决老百姓“看病贵”最核心的措施。他说，“如果人人都有医疗保障，个人付费比例大幅度降低或者不付，就没有人会喊‘贵’。”同时，医保覆盖全民也是实现社会公平的重要手段。
2010年“两会”后，卫生部部长陈竺也肯定了“神木模式”的可行性，因为依照财力和人力，全国400强的县市都有条件施行这一措施。然而，神木县的做法虽然得到了大多数人的认可，但在全国仍是独树一帜。#p#副标题#e#
关键在于“钱”！
8500亿巨额财政支出，2/3将投向医疗服务需求方。在新医改方案中，医疗保障体系的健全也是政府致力的攻关难题。
根据新医改方案，新医改要加快推进基本医疗保障制度建设。基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均达到90%以上； 2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制。有效
减轻城乡居民个人医药费用负担。
从数字上看，实现这一目标似乎不难。根据温家宝总理2010年的“两会”报告，到2009年底，城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人为4亿人，新型合作医疗覆盖8.3亿人，加起来占13.5亿人口比重的91.1%。
走向全民医保，正是新医改方案最为核心、最为明确、最具有操作性的部分。具体措施可以简化为3+1，即三大公立医疗保险(包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合)加上城乡医疗救助制度。新医改方案已经明确，到2011年医保要覆盖90%以上城乡居民。
“只有钱足够多，才能实现看病治病时医保机构付大头、参保者付小头的医疗保障目标。”北京大学政府管理学院教授顾昕说。但目前医保水平不高，原因不仅仅在于筹资水平低，还有各地城乡医保基金的结余额过高。
顾昕提到的也正是新医改一年后仍需面对的问题——筹资规模。从2010年开始，全国的城乡医保机构有望每年最少筹来5650亿元，每年医保机构可为医院付账4520亿元。而目前，全国所有医院从看病治病获取的收入大约在5000亿元，全民医保之后，老百姓看病治病时自费的比重有望大幅度降低，估计可降到20%～30%。
“老百姓得到的最直接好处就是逐步完善城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险体系，让三者之间有比较好的衔接，形成一个一体化覆盖面较高的全民基本医疗保障体系，这样我们每一个老百姓受益的程度会越来越高，这就解决了看病贵的问题。”北京大学光华管理学院经济学教授、中国医药经济研究中心主任刘国恩告诉记者。
在中国，医保机构如何走向专业化，医保机构如何同医疗机构进行谈判，医保机构自身如何实现良好的治理，都是医保改革面临的挑战。但目前，医保保障水平不高仍然是一个大问题，到2008年也不足四成。从实际效果看，这个比例至少要提高到七成，医保才能切实发挥其分摊医药费用风险的作用。
总结种种，无论怎么说，作为人们最关注的话题——新医改致力的5项改革在逐步施行，新医改究竟能否解决最大的社会难题？这一切只能在现实中去检验。
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