治疗慢性支气管炎的克林霉素磷酸酯注射液出厂价不过0.6元，但在北京，这款药却以11元的中标价进入全市所有的医院，而最终卖到患者手中则要超过12元。就是同一个厂家生产的同一品规的这款药，在山东省的中标价却是0.7元，在山西是0.68元，在河南是0.67元。
这一连串的数字背后至少有两个疑问：第一，为什么同一款药，北京的中标价会远高于其他地区;第二，据媒体统计，过去10多年来，国家发改委已经28次出台过下调药价的文件，为什么出厂价0.6元的药，到了患者手中，价格还会高出2000%?
对同药不同价的问题，国务院医改办回应说，主要是因为北京和山东等地执行的是不同的招标采购制度。从2010年起，山东严格实施了新医改政策推行的“基本药物集中采购制度”，而北京等9个省(区、市)尚未执行新的招标采购机制。
在一些专家看来，基本药物集中采购制度“量价挂钩、承诺单一货源”的特性，可以挤掉部分药价虚高的水分，最终体现出来的就是，执行新招采制度的地区，药价降了。
可即便招标采购制度不同，也不应该招到高于出厂价数千倍的药，毕竟价格主管部门还有过28道限价令。对此，国务院医改专家咨询委员会专家李宪法认为，在当下卫生经济政策尚未改变的情况下，不管政府下多少猛药，药品的回扣问题也不可能根治。
“二次谈判”导致药价虚高
北京和山东为什么采用不同的药品采购招标模式?北京等地招标招来高价药的根源在哪里?
全国范围内实施药品集中招标采购制度起源于2001年，当时国务院纠风办、卫生部等6个部门共同出台了308号文件，意在通过完善药品的招标采购制度，规范药品市场，包括治理药价虚高等问题。因为有了国务院纠风办的参与，这套制度也被认为会对治理医疗行业的药品回扣等商业贿赂有所裨益。
过去10年间，308号文件曾多次被修正，不断有各种文件作为该文件的增补和解释。2010年，308号文件被废止，取而代之的是卫生部出台的64号文件。但在业界看来，64号文件与308号文件在本质上是一脉相承的。
可以说，在过去10年里，各地药品集中招标采购都是以308号文件，或者是后来的64号文件为规范进行的，但这套原来意在规范药品市场的制度在执行中却暴露出诸多不足。
不久前，国务院医改办在回应药价虚高问题时就指出，过去的省级招标采购存在一些不尽如人意的地方，如，只招标，不采购。
以克林霉素磷酸酯为例，北京市在招标的时候，可能会有几家企业同时以11元的价格中标，但各家医疗机构并不和这些企业签订未来的用药量。这次招标只意味着，这几家企业有资格进入北京的医院，但究竟能不能在各家医院卖得出去，卖多少，还需要各家药企去和医院一一谈判，去对医生进行公关。
这个过程在业界被称为“二次谈判”。谈的内容包括最终给医院的价格、数量，以及给多少回扣等。
这个“二次谈判”正是导致药价虚高的关键环节。一方面，企业要把“二次谈判”中的“公关”费用加在药价里。另一方面，药品生产经营企业不清楚准确的供货数量，难以测算供应成本，必然会把部分不合理的加成也加到药价里。
所以，尽管克林霉素磷酸酯的出厂价只有0.6元，但一些企业在竞标时会考虑把未来“二次谈判”中不可预知的费用加在药价中，也就有了11元的中标价。在李宪法看来，克林霉素磷酸酯11元的中标价实际只是一个入围价。
在一些专家看来，这种只招不采的模式根本不能实现集中销售、降低成本的集中采购的初衷。
为何有些药企敢报低价
克林霉素磷酸酯在北京的中标价是11元，为什么山东是0.7元，只比出厂价高出0.1元?李宪法说，根源在于两个地区执行的是不同的招标采购制度。
北京执行的是由卫生部发布的64号文件，也就是与执行了10年的308号文件一脉相承的那套制度。而山东、山西、河南等地执行的，则是2010年由国办出台的56号文件。
与卫生部的64号文件相比，国办56号文件推行的基本药物招标采购模式，其最大的特点是招标时招采合一、量价挂钩，并且合同订立时只承诺单一货源。
还是以克林霉素磷酸酯为例，为什么在山东，药企就敢报出0.7元的低价?
李宪法说，在山东，根据国办56号文件，哪家企业中标克林霉素磷酸酯，它就等于占领了山东所有基层医疗机构克林霉素磷酸酯的市场。
根据国办56号文件承诺单一货源的原则，全省基层医疗机构只能使用中标企业的药品。再有，根据量价挂钩的原则，在与中标企业签订合同的同时，采购方也会承诺药品的采购量。
李宪法告诉记者，对企业来说，国办56号文件推行的采购模式有两个优势。第一，企业获得了中标药品的买卖合同，明确了自己的生产量，占据了一个地区的市场份额，可以真正做到薄利多销。第二，单一货源的制度保证企业无需再去进行二次公关，可大幅降低交易成本。所以，企业提出的标价，就没必要虚高了;最终到患者手里，也能是一个比较合理的价格。
国务院医改办的数据印证了李宪法的判断。目前全国已经有2/3的省(区、市)在采购基本药物时执行了国办56号文件。这些省与山东省上一轮的药品采购价相比，中标价格平均降幅为33%。与国家零售指导价相比，中标价格平均降幅为55%。
在一些专家看来，围绕基本药物制度招标出台的56号文件还有一个优势，就是可以解决以往“药品降价死”的问题——由于药企在中标时签订的合同量价合一，即便在日后的生产中，受物价上涨等因素的影响，企业有可能因中标价过低亏本生产，但亏本也得保证供货，不得断货;一旦断货或出现质量问题，按照相关政策，药企将会面临被列入黑名单，甚至清退出全国基本药物市场的风险。
基本药物制度是2009～2011年国务院医改方案的核心内容之一，目的就是确保307种基本药物在基层医疗机构能实现零差率销售，老百姓能获得安全、有效和价廉的药品。
国务院医改办2011年11月底通报说，还有北京等9个省(区、市)没有执行国办56号文件。在国务院医改办看来，基本药物实行省级集中采购，不仅是采购模式的变化，也是对药品生产流通秩序、药品供应配送方式、政府监管模式的一场深层次变革。
在学界，李宪法被称为“药品招标采购第一人”。10多年前，他就在河南设计了中国最早的药品招标采购试点模式，后来，又参与全国药品招标采购相关文件的起草。
李宪法说，用集中招标采购的模式来治理药价虚高，路径上没有错。问题的关键是，必须对招标采购模式不断完善，改变不合理的环节。一些地区克林霉素磷酸酯中标价格依然虚高，暴露出卫生部64号文件指导建立的招标采购模式存在严重缺陷，亟须进行调整和完善。
必须提及的是，由于当下执行的三年医改的基本路径是“保基本、强基层、建机制”，是先着力解决基本、基层的问题，摸索经验，逐步推广。因此，按照基本药物制度规定，目前国办56号文件能管住的只是县级以下基层医疗机构的307种国家基本药物和省级增补基本药物的采购，大医院的、基本药物之外的大量药品尚不在此文件的约束范围之列。但是，由于按照国办56号文件进行基本药物招标采购的地区，基本药物的价格大大下降，已经对本地区大医院的招标价产生了比较效应和挤压效应，同品种药品的价格也大大下降。
降药价却降不了药费
事实上，在很多专家看来，光靠国办56号文件并不能全面化解当下药品价格虚高的问题。一方面是，国办56号文件只是针对基层医疗机构使用的307种基本药物，而县级以上大医院使用的成千上万种药品还得依照老的制度进行招标。
另一方面，药品集中采购招标制度中存在的不规范问题，只是导致目前药价虚高的因素之一。药企、流通企业、医院及整条利益链“潜规则”的层层传导，加上背后医疗体制、医药产业的积弊，共同推高了药价。
也有观点认为，当下以药补医的模式不破除，医生的收入制度不理顺，公立医院的改革不推进，药价虚高的问题就解决不了。
过去20年里，对药价虚高的问题，价格部门屡屡重拳出击。有媒体统计过，国家发改委从1998年成立至今，已经出台了28份下调药价的文件，可是老百姓依然要面对高过出厂价数千倍的药价。
北京大学中国经济研究中心教授李玲就提问说，有关部门应该反思，为何屡战屡败又屡败屡战。
在李玲看来，目前最需要厘清的是，降药价中的“两个不等于”。
第一，降价目录不等于用药目录，高价药替代降价药的机制未改变。她说，从中国历史经验来看，降价药品总是“见光就死”，也就是说，一旦降价了，就会从市场上消失，转而以其他方式重新出现在市场上，价格甚至更高。
医院和医生在目前的趋利机制下，愿意卖贵的药，这样拿到的正式利润(目前尚未取消的15%加成率)和非正式的好处(回扣)就高。所以，医生就会以高价药替代降价药，患者也不能识别哪一种更合适，于是多数都要听从医生的建议，这就使得老百姓药单上的药价总是降不下来。例如，根据中国非处方药协会秘书长王伟2005年的一次统计，阿莫西林曾出现在2004年降价范围内，这使得它在医院用药的排位从2003年的58位下降到105位，因此实际降价效果并不明显。
第二，降药价不等于降药费，不合理用药的深层次原因仍未改变。老百姓真正的负担是药费高，绝不仅仅体现在“价”贵，还反映在“量”多上。
以抗生素为例，据2006～2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74%。在美、英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22%～25%。而中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。
“不合理用药”的深层次原因仍然在于医院和医生的趋利机制上，永远是医生在替患者决定“需求量”。在经济利益的刺激下，医生手中握着的“处方权”直接指向患者的口袋，而非患者的健康;患者却无法辨别什么是合理用药，什么是过度用药，因此只能被动接受。根据卫生统计年鉴数据显示，与2008年相比，2009年综合医院门诊病人医药费、出院病人人均医药费分别增长9.7%和9.1%，而同期城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入增长分别为8.83%和8.23%(数据来源：《中国统计年鉴》)。
李玲说，如果不从根本上改变医生过度开药的激励机制，百姓药费负担只能不断加重。
管控药价还需理顺医疗体制
有业界专家总结了一条博弈流程：药价过高，老百姓反应强烈，价格主管部门发文降价;药价下降，企业停止生产销售降价药，出现“一降就死”的情况;药企换个名称或剂量申请“新药”，药监部门批准改头换面的“新药”，“新药”以数倍于降价前的价格上市，价格部门再启动降价手段……如此循环，药价也呈螺旋式上升。
再有，对收受药品回扣等腐败现象，有关部门要切实整治。早在1992年，卫生部就发文要求纠正药品购销中的不正之风。1994年国务院也曾专门下发通知，要求整顿药品市场，1996年国务院还开展过打击药品回扣的专项治理，多年来，药品回扣问题也被国务院纠风办作为纠风工作的重点。2006年，在当年的反商业贿赂战役中，药品价格也是重点领域。
可以说，相关部门已经和药品购销中的腐败问题斗争了20年，动用了大量的行政资源，可是为什么医药领域内的商业贿赂依然屡禁不止?
在李宪法看来，药品购销中的腐败屡禁不止，至少有三方面的原因。首先，中国目前的药品生产总体供大于求，供求失衡，生产能力过剩，不正当竞争不可避免。其次，医院以药补医的运营模式尚未改变，为企业不正当竞争提供土壤。第三，现行的药品采购政策、价格政策和支付政策不统一、不协调，导致其效果与降低药品价格的目标相悖。
比如药价目前执行的是顺价作价的定价机制，也就是说，医院可以低进低出、高进高出。对医院来说，就是卖高价药能赚得更多。在以药养医的制度推动下，大夫当然愿意开高价药、大处方。对老百姓来说，自然享受不到几轮降价带来的实惠。
李宪法说，药价的虚高，远远不是价格部门出台几份文件就能管住的，其中涉及整个医疗体制的理顺。
据悉，国务院医改办正在制定“十二五”期间的医改规划，很多业界人士也期待着在未来几年中，能够对大医院的药品采购进行科学规范。
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