“从执行的公立医院改革方案看，北京市的魄力还是令人欣赏的。毕竟这里医疗资源最丰富，利益纠缠也最复杂。能不能成功呢?还是要看能否切开医药间的利益驱动，使医疗机构和医生挣钱有道、为民有方。”中国卫生信息学会副会长傅征说。
2012年5月18日，北京市召开新闻发布会，公布了公立医院改革试点方案。根据方案，药品加成、挂号费以及诊疗费将被取消，增设医事服务费;医事服务费按医师级别确定，纳入医保报销范围;改革医保付费方式，建立总额预付制;推荐按病种分组付费;建立体现公益性的财政补偿调控机制;赋予医院独立法人地位，管办分开。
据悉，试点方案历时一年，反复修改60余稿。北京市副市长丁向阳称，公立医院改革志在建立以医疗服务质量、效率和满意度为核心的新的管理体制、运行机制和医疗服务模式。“让群众就医更方便、更安全，负担减轻;使医务人员积极性提高，医院可持续健康发展。”北京市和各区县已经签下了2012年医改责任书，要按责任书进行年度考核。于此，北京市成为首个启动公立医院试点改革的省级城。
去年年底，北京市已允准三批试点医院进入医药分开新阶段。社会各界关注的热度也始终不减。
北京这次动了真格的
据统计，2009年，中国有公立医院1.4万余家，拥有床位数273万张，卫生人员346万人，分别占全国医院数、医院床位数和医院卫生人员数的71%、90%和91%。公立医院提供的诊疗和住院服务占全国医院诊疗和住院人次的90%以上。因此，公立医院是中国医疗体系的主体。
同时，公立医院改革是医改必须跨过去的坎儿。李克强曾在《求是》杂志上发文称，“公立医院改革不到位，看病贵、看病难的问题不明显缓解，医改的成效、政府的投入、群众的实惠、社会的评价都会大打折扣”。
然而，它又是医改的难点。在过去三年医改攻坚中，医保和基层建设皆取得重大进展，唯有公立医院改革迟迟未动。2010年年初，《公立医院改革试点指导意见》出台，选取全国16个城市试点公立医院改革，为改革探路。从试点情况看，改革大多在围绕着外围项目转，如住院医师培训、信息化、医院管理等，对深层次的问题仍少有触及。所谓政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的具体实现形式仍不够具体。
之前，北京市曾确定门头沟区医院作为探路石，通过政府购买服务，实现了“引制”、“引智”和“引资”，实施了医院法人治理结构等改革。2011年，广安门中医院对大兴区中医院实施托管改革，东直门中医院与通州中医院实行“一院两区”，也为公立医院改革积累了些许经验。
2011年4月，时任国务院副总理李克强带领国务院医改办、卫生部、财政部、人社部、中宣部等部委，来到北京友谊医院考察调研医改工作。他与该院医护人员进行了长达40分钟的座谈。在这次座谈会上，李克强确定北京为第17个公立医院改革试点城市，这就是后来被媒体所称的公立医院改革“16+1”模式。友谊医院也成为全国公立医院改革试点医院。之后，北京市成立公立医院改革领导小组，启动相关研究工作。
“北京市这次动了真格的，没有回避问题，而是直奔矛盾而去。在当前的形势下，无论结果如何，这勇气都是值得肯定的。”傅征说，“以药养医”是各种弊病的源头，只有从这里下手，才算抓住了“矛盾的主要方面”，过去三年，各地之所以无法突破，是因为“谁也不敢说取消药品加成。因为取消了，窟窿有多大，怎么补，都是未知数”。而不动药品加成，游戏会继续下去，公立医院的问题就不可能有根本的改观。$nextpage$
药品加成的窟窿有多大
根据北京市的试点方案，公立医院的收入将从原来的药费、医疗收费和财政投入三个渠道，变成医疗服务费用和财政投入两部分。实行了30多年的药品加成将退出舞台，成为历史。 “医药分开不只是简单取消15%的药品加成就能达成的。它是多部门协调努力，多措并举才有望实现的。”北京市医改办主任韩晓芳说。
北京市的“多措”包括：首先，在取消药品加成的同时，医疗服务价格相应调整，通过价格调整，使其能充分体现医务人员的劳动价值，提高医务人员的积极性;其次，通过创新公立医院供应链管理新模式，北京市医院管理局对药品和耗材实行统一采购、物流配送，发挥规模采购优势，引入价格谈判机制，降低采购价格，减少流动费用，从而降低药费;第三，建立考核奖励资金，将财政补助与试点医院绩效考核结果挂钩，调动医院加强管理、减少抗生素滥用、减少大处方、减少大检查，提高医务人员规范医疗行为的自觉性;第四，医保部门通过总额预付和按病种服务费制度改革，调动医疗机构加强内部管理的积极性，使医疗机构和医生主动参与到费用控制中。
北京市的改革思路可以归结为：个人负担不增加、医院收入不减少、政府和医保能承受。谁的利益都没受损，改革的阻力自然会减少，难度也跟着下降。
据韩晓芳介绍，以2010年医院药品加成、挂号费和诊疗费收入为基础，对试点医院收入来源做结构性调整，医院因取消药品加成、挂号费和诊疗费减少的收入通过医事服务费进行补偿。初步设定，医事服务费按医师级别确定，纳入医保报销范围。医保定额支付每人次40元，医保患者每人次个人支付标准：普通门诊2元，副主任医师20元，主任医师40元，知名专家门诊60元。
不过，药品加成的窟窿到底多大?韩晓芳没有透露掌握的数据。她只是表示，北京是将采取“总量平移”法，即只是调整医院收入的方式，而不影响医院收入的多少，来推动改革的进行。
可是，现实中，药品实际加成远不止15%，有专家估计，算上各种灰色收入，药价30%~40%的比例都被医院、医生抽走。如果只是填补了名义上的15%，剩下的不管不顾，那么，要想取得医生的支持是不可能的。在无法限制医生权力的情况下，新的代偿行为势必出现。
医生的态度尚待观察
破除“以药养医”意味着医院和医生从药物中收取回扣将被杜绝。这虽然有助缓解过度治疗、药价虚高的问题，却也直接冲击医院、医生的切身利益。“北京市增设医事服务费，相当于提高了8倍的挂号费，但这是否能满足医生的胃口尚未可知。”傅征说。
根据他的观察，答案恐怕是否定的。“这次改革，到农村去，到基层去，大家叫好的很多;一到大城市、大医院，皱眉头的就多起来。即使不敢明确反对，抵触情绪总是在的。这可以理解。改革要动他们的利益嘛!现在增加了几十块钱，我估计，和他们的灰色收入比，仍是不够的。”傅征说
通过对一些医药代表的了解，他感到，打破医药的利益结合决不可抱侥幸心理，那是“世界上最紧密的结合”，没有绝大的智慧是很难撼动的。“我对做医药代表的朋友说，医改要破除以药养医，你们要做转行的准备啊!他们大都不以为然，还笑我太天真了。”
北京大学人民医院心血管病研究所所长胡大一说，医院、医生靠药品养着是很不光彩的，取消药品加成是大势所趋，“但是，这绝不是容易的事儿，牵一发而动全身，你必须有足够的补偿机制”。
他认为，补偿机制不仅仅是药品加成少了多少财政补上的问题，更重要的是医疗服务模式的转变。“如果现在重治疗、轻预防、轻康复的情况继续，不让医生卖药还真不好做到。打个比方，我们现在享受的健康服务类似于汽车的大修，非到快报废了才进医院，什么平时的保养啊、维护啊全没有，就等病发，那么，在这个指挥棒下，医生可不就要靠卖药、放支架吗?”
中国协和医科大学出版社社长袁钟则认为，从体现医生的劳动价值上看，医事服务费的增设无疑应该受到医生的欢迎。不过，他提出，改革的力度还远远不够。“目前，医院的收入是足够的，但是分配给医生的却不足。假如医改不能改变这种情况的话，医生必然能够找到新的代偿行为。那可能是回扣形式或者是红包形式抑或是别的。”他建议，国家放开“医院人头费不得超过单位收入30%”的限制，给医生更多的实惠，也相应减轻患者的负担。
目前，试点医院的医生对新规则三缄其口。他们的感受如何尚不得而知。
患者能得到多少利益
个人医药负担减轻，是北京公立医院改革的目标之一。韩晓芳表示，医事服务费的增设，至少在三个方面减少了患者负担：一是占80%以上的普通门诊医保患者，个人支出从三元降为两元;二是取消药品加成带来的药品费用的直接减少;三是杜绝过度用药、滥用药等现象带来的间接费用的减少。
“我们静态测算，全市医保基金将因此增加投入13亿元，而普通门诊患者每人次将平均减少支出11.45元。”她说。
从制度上看，北京市的试点方案确实有不少相应安排。根据方案，试点医院将建立医保资金总额预付制，实现医疗费用的硬约束。“以试点医院上年发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定医保定额年度管理指标，超过定额的费用将由医保基金和医院按比例分担。也就是说，如果医院管理有问题，医生滥检查、滥用药、过度和资料，超过了医保的盘子，那么超出部分医院也要埋单。这可以引导医院积极参与控费。”韩晓芳说。
同时，试点医院将改变当前按项目付费的方式，转而按病种交钱。比如医院收治一个阑尾炎患者，按病种付费的话，医保根据相关测算，打包支付医院一笔钱，多不退，少不补。这样医生为患者省钱就是给自己省钱。利益的一致性有利于医生规范治疗。目前，已确定108个试点病种组定额支付标准。
另外，财政部门在科学核定成本的基础上确定医院补助标准，结合服务量进行补偿，鼓励医院改善服务。韩晓芳说，财政会设立一个“考核奖励资金”，将财政补助和试点医院绩效考核挂钩，调动医院加强管理、减少抗生素滥用、减少大处方、减少大检查的热情，提高医生规范医疗行为的自觉性。
对此，北大中国卫生经济研究中心主任刘国恩表示，不管政策如何安排，一定不能增加群众的负担，这是个前提，否则，就得不到大家的支持和认可。“如果有费用的增加，可以通过医保的形式去消化。”
十个月过去，据了解，试点至少在此方面“初见成效”。来自北京友谊医院的数据显示，该院门诊医保患者次均费用从450元降至384元，减少66元;门诊医保患者次均药费从344元降至246元，减少98元;医保患者自付部分从176元降至105元，减少71元。类似的还有朝阳医院，该院门诊医保患者次均费用、门诊医保患者次均药费、医保患者次均自付费用分别减少40元、73元、78元。
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